心理社会的アプローチ psychosocial approach

心理社会的アプローチ　psychosocial approach


　「援助関係」の形成とコミュニケーションを通してのクライエントのパーソナリティの変容、そしてクライエントを取り巻く環境（状況）の機能を高め、人と環境（状況の）相互作用の機能不全を改善し福祉・生活課題の改善を目指すソーシャルワークの介入方法です。
　調査→社会診断→社会治療という現代の個別支援のインテーク→アセスメント→プランニング→援助の実施という型の原型となる過程を提示しました。ワーカーとクライエントの「関係」とコミュニケーションが社会治療の核となると考えた点はその後のケースワーク技術論に深い根を下ろしています。

  精神分析理論や自我心理学に強い影響を受けた ハミルトン（G Hamilton）らの診断主義（diagnostic）と言われるクライエントを力動的に捉えて援助しようとするアプローチが、後にホリス(F Hollis)によって「心理社会的アプローチ」として世に知られるようになり広まりました。ケースワーク理論の代表選手と言っても過言ではありません。

　ホリスは自身の論文のなかで、「今日の心理社会的（アプローチの）立場は、ケースワークに対するシステム理論的アプローチを目指している」と述べています。注１）心理社会的アプローチにおける診断と処遇の対象になるのは、「状況のなかの人間のゲシュタルト（the person-in-situation gestalt）」であるとされています。クライエントとクライエントの外界との相互作用のコンテクストの有り様をみるのだと宣言しています。
　しかし、その社会システムのなかのサブ・システムである個人のパーソナリティ・システムの力動性を理解する最大の論拠はフロイト派といわれる自我心理学の諸理論においていることが診断派、心理社会的アプローチの大きな特徴です。

　また、ニード論においても心理社会的アプローチは独特の言い方をしています。心理社会的アプローチが取り使うクライエントの「ニード」は社会的ジレンマとして表出されるというのです。クライエントとクライエントが関わっている他者との相互順応、生活の諸欲求を満たす社会資源との相互順応この相互順応の不具合が社会的ジレンマ」であり、これが「ニード」として取り扱われるといいます。

心理社会的アプローチでは、「援助関係の形成」とそのコミュニケーションが重視されています。クライエントになる可能性のある人が「クライエントになる」プロセスが重視されます。このアプローチではワーカーとクライエントが協働して洞察的なコミュニケーションを行うことを前提としますから、クライエントが援助プロセスに主体的に参加することが前提になります。そのためにある程度クライエントの言語的なインテリジェンスや支援を受ける動機つけが前提条件となります。初期段階では以下のことが重要視されています。

①なぜクライエントが援助機関にコンタクトしているかのクライエントの理解
②クライエントがワーカーの援助を利用できるような関係の成立
③クライエントの主体的参加
④処遇の開始（契約あるいは同意）
⑤診断と処遇のための情報収集

　ホリスの方法になってからは、「人と環境の全体の関連性」が強調され、ソーシャルワークが対象としている問題や課題は、クライエントが抱える個人の病理から発生しているものだけではなく、環境からの圧力だけが作り出しているのでもなく、両者の相互作用の結果であるというものの見方が強調されるようになりました。
　フロイト派のパーソナリティ理論に準拠しているとは言ったものの、その処遇においてはイド・自我・超自我などのパーソナリティシステムや特に無意識についての概念を処遇において「表立って扱う」ことは少なくなりました。
　とはいえ、自我心理学や力動心理学の概念の使い手であることは求められています。自我心理学はクライエントが自分の困難や問題に対して行おうとする行動などの程度や適切さを評価するために防衛などを含んだ自我の機能を理解して援助するために使われるようになりました。


注１）Florence Holice : The Psychosocial Approach to the Practice of Casework , Theories of Social Casework The University of Chicago Press 1970  :F ホリス「ケースワーク実践における心理社会的アプローチ」　『ソーシャルケースワークの理論-７つのアプローチとその比較』ロバートW.ロバーツ/ロバートH.ニー　久保紘章　訳　川島書店　1985


＜読んでおくべき本＞

Gordon Hamilton "The Underlying Philosophy of Social Casework" 1941

フローレンス　ホリス著『ケースワーク-心理社会療法-』黒川昭登・本出祐之・森野郁子訳岩崎学術出版　1966

システムズ・アプローチ

システムズ・アプローチ
　
　システムズ・アプローチは人や集団の内面だけではなく、環境や周囲との関係性を説明しようとする点においてソーシャルワークの諸理論と親和性があります。システムズ・アプローチは主に1980年代に欧米から導入されたシステム論による家族療法を基盤としながら発展し、近年は人間関係や組織のあり方を見つめ、介入する方法として応用されています。

　原因と結果という二項的なあるいは直線的な「ものの見方」をする従来のアプローチに比べて、円環的と言われる「ものの見方」をするシステム論は、これまでの心理療法やカウンセリングそしてソーシャルワークの方法論にその「物事の捉え方」の違いという点で衝撃を与えました。

　何か「問題」（心理的な悩みや福祉的な課題）が生じているときに、その人や集団の内面や資質に焦点をあてるのではなく、その集団や人の中で「どのようなことがどのように『問題』として扱われているか」、そして「すでに問題解決に動いている働き（相互作用）」が扱われることになります。クライエントがどのような「枠組み（flame）」でその事象をとらえているか「自分自身」「事象について」「人間関係」「どのような経験」「どう取り組んでいるか」などを読み取っていきます。問題として語られていることの中でのそれぞれの役割や影響など「コミュニケーション」や「事象」のパターンを円環的に観察します。

　原因⇄結果の探索ではなく、リダンダンシー（redundancy）と言われる事象やコミュニケーションの連続性（パターン）や力動性（ダイナミック）を理解することになります。
　家族などの組織や小集団には問題が発生した時にすでに問題解決に向けて動いている何か（相互作用）があると仮定して、しかし解決されていないということはそれを維持するパターンの繰り返しが行われいる可能性があり、それを維持させている個々による意味づけ（枠組み）や相互作用の連鎖があると考えるのです。そしてその相互作用をつかって問題の解消に当たろうとする働きかけということになります。

　個人に対する医学モデルや自我心理学などをベースにしたセラピューティックな心理療法やソーシャルワークを行ってきた人たちには、この「ものの見方」の変更が難しいようです。
　治療者あるいはワーカーが持っている「枠組み」や「意味づけ」もこの相互作用へのアセスメントや介入に大きく影響を与えるので介入者自身の「枠組み」が全体にどのように影響しているか俯瞰してみることも重要になります。治療者やワーカーがこのクライエントや集団の枠組みに関心を持ち、観察し、理解するプロセスをジョイニング（joining）と言ったりしています。

　このシステムひいては問題に影響を与える介入の原理としてサイバネティックスの認識論（sybernetics）があります。有名なものに「ホメオスタシス（homeostasis）」という家族などの凝集性の高い人間関係においてはこの形態を維持し、逸脱を解消する仕組みが仕込まれているとするものがあります。これらに加えて「システム変化させるためにはシステムの状態維持に反するものも取り込むことがある」とするものなど追加の新しいサイバネティックスの考え方が投入されていたりします。

　介入としては、この「枠組み」確認、パターンの確認を行い、なんらかのコミュニケーションや事象の連鎖を変える介入が行われます。
　家族療法の流派で有名なMRIのアプローチでは、解決に向かって行われてる行動のなかで、実際には解決に結びついていない行動を制限して、そのパターンの連鎖を止めるというパラドクスというシステム変容の技法が紹介されています。

　このようなコミュケーションの特性「パターン」・「意味づけ」・「枠組み」を理解し
その相互作用を円環的質問（circular question）や観察によってシステムをアセスメントする方法の対象は家族から職場や組織や地域活動などミクロからメゾレベルにに広がりを見せています。


＜読んでおくべき本＞

遊佐安一郎　「家族療法入門ーシステムズアプローチの理論と実際」星話書店　1984

吉川悟「システム論からみた援助組織の協働　組織のメタアセスメント」金剛出版　2009



　

認知行動療法 cognitive behavior therapy

認知行動療法　　cognitive therapy


　精神療法のひとつのアプローチとして知られているもので、最近ではうつ病に対するアプローチなどに応用されているようです。また薬物依存など犯罪者更生のプログラムなどで司法の分野でも応用されています。
　病因そのものにアプローチする治療の考え方ではなく、クライエントの思考や認知の「歪み」に対して働きかけて、認知と行動の変容を促していくことに特徴があります。認知行動療法では認知理論や情報処理理論などを使ってその人の認知や思考過程にアプローチしていくのです。
　クライエント自身が抱えている「問題」のうち問題となっている「思考」や「行動」に焦点をあてているわけですから、例えば「うつ病」や「精神疾患」を根本から治療するという戦略ではありません。クライエントの当面の課題や問題に対処する方法をクライエントが自ら習得するというくらいに考えたほうがういいかもしれません。


「悲しい（あるいは不安）」という感情を手にしているのは、「絶対的に悲しい（不安な）状況」があるからではなく「ある状況」に対する「情報処理（思考）」の結果「悲しい（不安）」という感情を手にしている。


　認知行動療法においては、クライエントが認識した事柄が「事実」であるかどうかを最初に問題にすることはありません。実際にクライエントが考え出した（自分の意識の中につくりだした世界）認識に影響を受けて、クライエントの日常の行動や感情は作り出されている、という仮説に基づいて提供される支援的な関わりということになります。うつ病圏の人たちは自身の否定的（ネガティブ）な認知の影響を受けて、社会的に不適切な行動や感情を決めているというふうに考えることになります。

　ひとは現実世界をありのままに受け止めているのではなく、その人なりの要素を通して認知し、受け取っているのだということを理解するように促しています。

　強いストレスなどによって、この認知に偏りが起きているときに、不安が強くなったり、非適応的な行動を起こしてしまったりすると考えていきます。
認知行動療法ではこの「思考」→「気分」→「行動」の悪循環（スパイラル）を課題にしていくのです。

　クライエントに自分の自身の思考や認知のパターンに注目するように勧めます。それからそう考えるように至った訳（根拠や理由）を聞き、その他の考え方の選択肢の可能性をクライエントとの様々な対話法の中から共に見出していく。ノートや思考プロセス票を使ったり、尺度を用いたり治療者によって様々な方法が工夫されている。そこから行動療法的アプローチとして「段階的課題」「スケジュール法」「行動リハーサル」などの手法を取り込んで手に入れる「感情」や「行動」が適応的なものになるように進められていきます。

厚生労働省のホームページにうつ対策として認知行動療法の
治療プログラムが掲載されています。

http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/kokoro/dl/01.pdf


認知行動療法は非常に構成・構造化されていることが特徴でプラグラム化されていることに気づきます。精神分析的アプローチのように深層心理を扱うのではなく、常に意識される「思考」を扱うことで、クライエントが自分自身でコントロールすることを可能にしています。しかし自分の「思考過程に気づく」プロセスというのはまた非常に高いインテリジェンスと動機つけが必要に思います。


＜読んでおくべき本＞

アローン・ベック著　大野裕　翻訳「認知療法-精神療法の新しい発展（認知療法シリーズ）」岩崎学術出版社　1990  Aaron T.Beck" cognitive  therapy and emotional disorders"　plume,1979


大野裕　著　「認知療法・認知動療法　治療者用マニュアルガイド」星和書店

ケアマネジメント care management

ケアマネメント/　ケースマネジメント　 care management/case management


　社会福祉の方法のなかで方法自体が制度・法律に組み込まれるという運命をたどっている点で特筆に値するアプローチとなっています。
　ケースマネジメントはアメリカでの精神障害を抱える人々へのコミュニティケアが発祥と言われています。精神障害を抱える人々は精神疾患そのものの医療的な問題だけでなく、住宅、雇用、経済、対人関係、家計管理、介護など複合的な生活課題を抱えていて、さらにその相談をするのにも窓口が幾つも存在する状況の中にありました。
　その問題をひとつひとつ調整し、生活環境が安定すれば、かなり重度の精神障害を持つ方でも地域で生活が継続できることがわかってきました。その人が抱えるケアニーズとそのケアを提供する社会資源の組み合わせを当事者と共に考えて提供していく、この手法が有効であるとして広まっていきました。当時のアメリカは多くの精神科病棟を閉じて、精神障害を持つ方たちを地域へ向かわせる政策を取っていましたので、この点でも政策と結びついて誕生・成長していった方法と言えるかもしれません。
　日本におけるケアマネジメントは①ケースファインディング→②インテーク→③アセスメント→④プランニング→⑤契約→⑥サービスの実施→⑦モニタリング→⑧終結ないしは再アセスメント。この一連のプロセス・モデルを使って、人が望ましい生活していく上での支援ニードに対して、支援目標や成果を明らかにしながら、必要な社会資源との結びつきを作っていく、そしてその結果を確認する。このプロセスの繰り返しのことを言っています。
　肝心なことはニードを的確に評価したうえで、「支援目標とその成果」をはっきりとクライエントに伝えて、「合意形成（契約）」をしっかりと図ることにあります。支援者は、自分のマネジメントの成果が何によってわかるか（支援の結果予想）をはっきりとクライエントに伝えて、合意をとる必要があるということになります。そしてサービスを実施したうえでそのサービスの「成果（アウトカム）」が得られたかどうかをモニタリングで確認します。「成果が得られなかった」場合は、ニーズの把握、支援目標の設定、支援方法の選択、成果の設定の何が上手くいってなかったのかを確認する必要があります。これをクライエントとのパートナーシップのもと行うというのがケアマネジメントの方法です。
「モニタリング」とは状況把握ではなく、実施されたサービスの成果や適切さを確認し「修正」を促す行為ということになります。ロングタームケアにおいては、この「修正」のプロセスが何度も何度も繰り返されることになります。

　人の生活課題は多様であり、複数の生活課題を抱えることになります。その複雑さに対応した複合的なサービスをパッケージで提供して、その相互作用的な効果を期待すること、ばらばらなサービスを提供して、場当たり的なことにならないようにサービス相互間の調整をする機能も含まれています。

　「効率的」「無駄を省く」という意味においても優れた方法であり、行政的に好まれる手法なのかも知れません。ちなみに「効率的」とは少ない労力で最大の「成果」を生むという意味で、必ずしも、お金がかからないという意味とは違うそうです。（余談です）

＜学ぶべきこと＞

　ケースマネジメント、ケアマネジメントは、組織的、制度的な支援方法とよく結び付きます。ケアマネジメントは個別の支援論（ミクロレベルの実践）だけではなく、むしろ組織や地域を（重点）ターゲットとした支援方法（メゾレベルの実践）であるとする考えもあるようです。ケースマネジメントをしっかり学んでおくことは、「組織つくり」や「仕組み作り」に目を向けることになります。「地域ケア」のなかに「ケアマネジメント」が位置付けられることを理解しておく必要があります。

　ケースマネジメントは介護保険や障害者総合支援法など高齢者福祉や障害者福祉領域以外でも、様々な分野で使われている方法です。医療分野でも、診療報酬にも位置づけられた「退院支援」のプロセスはこのケースマネジメントの方法をかなり援用をしていると言ってもいいのではないかと思います。「ケースファイデング」のところでは、どのようなケースを「退院支援」の対象として捉えるのかのスクリーニングシステム、など院内の仕組み作りが問われるところです。「退院支援計画書」はまさに合意形成のプロセスです。正確にアセスメントを行うための多職種連携やカンファレンスの開催、サービスの調整などでは組織やチームをオーガナイズするコミュニケーション能力が必要になります。個々のクライエントの福祉問題解決のために個々のチームを編成することが退院支援のケースマネジメントの大きな部分を占めるということになります。
　現在の退院支援の仕組みの中に「モニタリング」が欠落していることは少し気になります。退院支援の質（退院後の生活の質）の担保が図られたがどうか、支援目標をどう設定し、達成されたかどうか、「退院すること」が目標になっていないか「目標設定」→「モニタリング」を退院支援に取り組む工夫が必要かもしれません。


＜読んでおくべき本＞
「ケースマネジメントの理論と実際」白澤政和　中央法規　　
「ケースマネジメント入門」デビィット　マクスリー著　野中猛ほか訳　中央法規　1994
「高齢者ケアのマネジメント論」小山秀夫　厚生科学研究所　1997